Cài đặt ứng dụng Bảo hiểm xã hội số (VssID) giúp người tham gia BHYT biết và tự giám sát chi phí KCB BHYT. Ảnh: BHXH TP Hà Nội

Phát hiện nhiều trường hợp trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Thủ đô Hà Nội là địa phương tập trung các bệnh viện trung ương, bộ ngành và các cơ sở y tế lớn, chuyên khoa đầu ngành của cả nước; thực hiện khám chữa bệnh (KCB) cho người dân Thủ đô và các tỉnh/thành phố khác chuyển đến.

Tính đến hết tháng 5/2021, toàn TP. Hà Nội đã có 7.300.029 người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) 90,1% dân số (chưa bao gồm thẻ BHYT của lực lượng vũ trang).

Trong công tác KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố đã ký hợp đồng KCB BHYT với 181 cơ sở y tế từ tuyến trung ương đến tuyến cơ sở, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trên địa bàn thành phố... Hiện nay, trung bình mỗi năm tại Hà Nội có trên 11 triệu lượt người KCB BHYT tại 695 điểm KCB BHYT.

Qua kiểm tra và thẩm định chi phí KCB BHYT của các bệnh viện, cơ sở y tế, cho thấy có tình trạng người bệnh lạm dụng, trục lợi quỹ như mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB, cố tình đi khám ở nhiều bệnh viện khác nhau trong 1 tháng, thậm chí trong 1 ngày nhằm hưởng thuốc BHYT. Có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác.

Cụ thể, trên Hệ thống thông tin giám định BHYT năm 2020, BHXH thành phố đã phát hiện 3 trường hợp người tham gia BHYT lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, xin nhiều giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính, đi KCB nhiều lần với cùng một bệnh như đái tháo đường, tăng huyết áp…

Đáng chú ý, có trường hợp người nhà lấy thẻ của người thân đã tử vong đi khám nên dẫn đến phát sinh chi phí sau chết hoặc dùng thẻ để lấy thuốc. BHXH thành phố đã chuyển danh sách đến Sở Y tế đề nghị xử lý các trường hợp nêu trên theo quy định của pháp luật.

Bên cạnh đó, một số cơ sở y tế còn có tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng chưa tới mức cần thiết; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú không đến mức phải nằm viện; kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân, thống kê thanh toán không chính xác số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế đã chỉ định cho người bệnh. Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán, dẫn đến có trường hợp phát sinh chi phí sau khi người bệnh đã tử vong.

Công khai, minh bạch chi phí khám chữa bệnh

Với những hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ được cơ quan BHXH phát hiện từ các cơ sở y tế như gian lận trong sử dụng thẻ BHYT (ví dụ người nhà lấy thẻ của người thân để đi KCB...); bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT để đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở khác nhau; các cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết, chỉ định bệnh nhân nằm nội trú hoặc kéo dài thời gian nằm nội trú ...

Nhằm ngăn chặn việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH TP. Hà Nội đã thực hiện các biện pháp quyết liệt: thành lập các tổ giám định, phân công nhiệm vụ cụ thể và thực hiện thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT từng quý, kiên quyết từ chối những chi phí không đúng quy định. Bên cạnh đó, BHXH thực hiện công khai minh bạch ngày KCB và chi phí KCB BHYT cho người KCB BHYT. Sau khi kết thúc lượt KCB, hệ thống thông tin giám định BHYT nhắn tin cho người tham gia BHYT ngày KCB và chi phí KCB BHYT nhằm ngăn ngừa hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ.

BHXH thành phố phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan liên quan trong việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT trên địa bàn thành phố; xây dựng và chỉ đạo thực hiện các biện pháp để kiểm soát chi phí KCB BHYT, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, tăng cường phòng chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Đồng thời, BHXH thành phố chủ động phối hợp với các sở, ngành chức năng tăng cường thanh, kiểm tra, xử lý nghiêm hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. BHXH TP. Hà Nội cũng đề nghị Sở Y tế thành phố phân tích các chi phí không hợp lý để tiến hành thanh tra, kiểm tra kịp thời, chấn chỉnh, xử lý ngay, kịp thời. Bên cạnh đó, BHXH kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, không đúng quy định, tùy mức độ có thể chuyển hồ sơ đến các cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật.

BHXH thành phố cũng chú trọng tăng cường công tác giám định theo các chuyên đề qua phân tích dữ liệu và cảnh báo của BHXH Việt Nam, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định; tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú trong giờ và ngoài giờ hành chính.

BHXH thành phố thường xuyên có những văn bản thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về các dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT, chấn chỉnh các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm túc việc khám, chữa bệnh; quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT như: chấn chỉnh tình trạng thu dung (thực hiện thông tin, quảng cáo chưa đúng với Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT) tại các cơ sở KCB BHYT, nhằm lôi kéo, thu hút người bệnh tới khám BHYT; thông tin, tuyên truyền điều 215 Bộ Luật hình sự và Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân tối cao.

Ngoài ra, BHXH thành phố tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB BHYT, triển khai cài đặt ứng dụng Bảo hiểm xã hội số (VssID) cho người tham gia BHYT, nhân viên y tế và bệnh nhân để minh bạch thông tin về chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT biết và tự giám sát chi phí KCB BHYT./.

Bùi Tư