Bệnh nhân chờ chụp X-quang tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Lạm dụng, trục lợi BHYT vẫn phổ biến

Ông Nguyễn Tất Thao - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, thời gian qua, chất lượng khám chữa bệnh (KCB) BHYT được cải thiện rất nhiều và đang từng bước được nâng lên, bảo đảm chất lượng phục vụ cho người có thẻ BHYT. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí là trục lợi BHYT tại nhiều cơ sở KCB, vẫn tiếp tục là một thách thức. Các hình thức trục lợi chủ yếu quỹ BHYT từ các cơ sở y tế đã được cơ quan BHXH phát hiện tiêu biểu như: lợi dụng KCB nhân đạo, tổ chức các cuộc hội thảo, chi trả hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển… để lôi kéo người bệnh đến cơ sở KCB để cung ứng dịch vụ kỹ thuật không cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT. Có cơ sở y tế còn cấu kết với giáo viên dùng thẻ BHYT của học sinh lập hồ sơ, chứng từ KCB BHYT khống để thanh toán với cơ quan BHXH (tại Thanh Hóa). Bên cạnh đó là tình trạng thống kê thanh toán khống dịch vụ kỹ thuật của một số cơ sở KCB; thống kê thanh toán tiền hội chẩn để chuyển tuyến, chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết…

Từ phía người bệnh, biểu hiện như: Người tham gia BHYT đi KCB nhiều lần trong tháng, nhiều nơi trong ngày. BHXH Việt Nam đã có thống kê thường xuyên đối với các trường hợp này trên hệ thống giám sát, thông báo đến các tỉnh để kiểm tra, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng này (trong 11/2019, có 158 ca đi khám bệnh từ 150 lần - 295 lần/ tháng trở lên, tương đương từ 13 - 27 ngày đi khám bệnh/ một tháng, số liệu này đã loại trừ các trường hợp mắc bệnh mãn tính phải sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật thường xuyên như bệnh nhân suy thận phải chạy thận chu kỳ). Tình trạng gian lận trong sử dụng thẻ BHYT cũng phổ biến. Ví dụ có trường hợp phát hiện người đã chết vẫn đi KCB. Điều này là do cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người đã chết lập hồ sơ thanh toán khống; có trường hợp đi mổ mắt thứ ba, người đã bị cắt cổ tử cung vẫn đi đẻ… do bị mượn thẻ, lạm dụng thẻ BHYT.

Ông Thao cho biết, để ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi trên, BHXH Việt Nam thời gian qua đã đẩy mạnh công tác giám định BHYT điện tử. Hiện cơ quan BHXH Việt Nam đã có bước tiến quan trọng trong hiện đại hóa công tác giám định. Hệ thống thông tin giám định BHYT sau hơn hai năm xây dựng bổ sung hiện đã có 192 chức năng thuộc 12 quy trình nghiệp vụ. Với việc ứng dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT và triển khai giám định trên dữ liệu điện tử, các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện nhiều vi phạm trong sử dụng quỹ KCB BHYT, từ chối hoặc chưa chấp nhận thanh toán của năm 2017 là 4.896,8 tỷ đồng; năm 2018 là 4.254,8 tỷ đồng. Việc đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT được sử dụng hợp lý, hiệu quả cũng là đảm bảo sự công bằng cho mọi người dân tham gia đóng góp vào quỹ BHYT được sử dụng những dịch vụ y tế chất lượng.

Đảm bảo công bằng giữa quyền lợi và nguồn quỹ

Để đảm bảo công bằng trong hưởng thụ, xây dựng nguồn quỹ bền vững, TS. Bùi Sỹ Lợi - Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng, cần phải dựa trên nguyên lý là đóng cao, hưởng cao. Như vậy, có thể mức đóng sẽ phải cao lên, còn theo như mức đóng hiện nay với dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế với kỹ thuật cao và ngày càng hiện đại, mà chúng ta không đáp ứng được từ quỹ BHYT để chi trả. Luật BHYT cho phép mức đóng tối đa là 6% mức lương cơ sở (hiện nay Chính phủ đang áp dụng mức 4,5% mức lương cơ sở) nên dư địa về tăng mức đóng còn nhiều. Tuy nhiên, tăng mức đóng có thể gây áp lực cho người dân nên cần được điều chỉnh dần dần. Giải pháp trước hữu hiệu nhất là mở rộng đối tượng và phải quản lý quỹ BHYT rất chặt chẽ, công khai, minh bạch, chi đúng, chi đủ. Theo ông Lợi, sự bền vững quan trọng nhất của BHYT là phải bảo đảm sức khỏe tốt nhất, sự hài lòng tốt nhất trong nhân dân, cũng chính là đã tạo cơ hội để những đối tượng chưa tham gia BHYT sẽ tham gia vào hệ thống. Muốn vậy, phải thực hiện cơ chế tài chính y tế rất công minh và hiệu quả, giúp cho hệ thống BHYT bền vững hơn.

Ông Lợi cũng cho rằng, cần có tổng kết, đánh giá về chính sách đồng chi trả sau 1 thời gian dài thực hiện, có thể xem xét bỏ mức chi trả 100% đối với một số nhóm để thực hiện đồng chi trả hoặc tăng mức đồng chi trả. “Đồng chi trả chính là cơ chế để giám sát lẫn nhau. Nếu được chi trả 100% thì tôi không cần biết, vì Nhà nước trả tiền, tôi không cần phải quan tâm, thanh toán bao nhiêu là việc của BHYT. Còn bây giờ, tôi trả 5% là tôi phải giám sát, vì đụng đến 5% tôi phải đóng” - ông Lợi nêu quan điểm.

Mai Lâm