Bệnh nhân chờ chụp X-quang tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Quỹ Bảo hiểm y tế nhiều năm bội chi

Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, cùng với tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng, quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính chủ yếu phục vụ công tác khám chữa bệnh (KCB). Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho dịch vụ y tế xuống còn 37% (năm 2018), góp phần tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi. Luật BHYT hiện hành quy định gói quyền lợi của người tham gia BHYT rất rộng, bao phủ hầu hết các dịch vụ y tế mà ngành Y tế có thể cung cấp. Việt Nam cũng thuộc số ít nước mà quỹ BHYT chi trả cả cho việc điều trị các bệnh hiếm... Năm 2015 ‐ năm đầu tiên Luật BHYT năm 2014 có hiệu lực, cả nước có khoảng 130 triệu lượt KCB BHYT, với chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán khoảng 50.000 tỷ đồng. Năm 2018 tăng lên 95.081 tỷ đồng; năm 2019 có 184,5 triệu lượt KCB BHYT với chi phí 104.443 tỷ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm 2020, quỹ BHYT đã thanh toán trên 45.497 tỷ đồng chi phí KCB...

Theo ông Phạm Lương Sơn, những con số về chi phí thanh toán KCB BHYT thể hiện sự quan tâm của người dân đối với chính sách BHYT và ý nghĩa của chính sách đối với người dân. Tuy nhiên, những con số trên cũng cho thấy vấn đề đáng lo ngại trong việc đảm bảo an toàn quỹ, khi từ năm 2016 đến nay, năm nào quỹ BHYT cũng bội chi. Sự gia tăng chi phí KCB BHYT do nhiều nguyên nhân: do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, mức đóng BHYT thấp nhưng quyền lợi mở rộng. Hiện nay, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán hơn 18.000 dịch vụ kĩ thuật, hơn 1.000 thuốc hóa dược, sinh phẩm nhưng rất ít dịch vụ, thuốc trong số này có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán.

Bên cạnh đó, quy định người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả khi tham gia BHYT 5 năm liên tục cũng làm mất cơ chế cùng kiểm soát chi phí KCB BHYT. Quy định thông tuyến dẫn đến việc một số cơ sở y tế tìm cách thu hút người dân đến KCB hoặc người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế. Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ cũng “khuyến khích” cơ sở KCB tăng chỉ định dịch vụ kĩ thuật, lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, dẫn đến gia tăng chi phí và trục lợi quỹ từ phía cơ sở KCB cũng như người tham gia BHYT...

Đổi mới phương thức thanh toán

Trước những bất cập trên, vấn đề mang tính chất “sống còn” trong đảm bảo an toàn quỹ BHYT là đổi mới phương thức thanh toán. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, việc đổi mới phương thức thanh toán KCB BHYT là yêu cầu cấp thiết trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, giúp bảo đảm quyền lợi hài hòa cũng như tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiệu quả.

Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu. Tuy nhiên, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết và nguy cơ mất cân đối thu – chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội. Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở KCB tuyến huyện, nhưng đã không còn phù hợp do quy định thông tuyến KCB như hiện nay.

Về vấn đề này, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã chỉ đạo Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam triển khai thí điểm đồng thời cả 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (khoán quỹ định suất ngoại trú, và khoán quỹ nội trú – DRG (phương thức thanh toán chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán liên quan). Phương án này sẽ được thực hiện thí điểm trong thời gian 6 tháng cuối năm 2020. Sau đó, sẽ rút kinh nghiệm, hoàn thiện phương pháp tính toán phù hợp với thực tiễn, hoàn thiện văn bản hướng dẫn để triển khai rộng rãi vào năm 2021, nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT trong bối cảnh thông tuyến tỉnh KCB BHYT nội trú toàn quốc vào năm 2021.

Mới đây, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2747/QĐ-BYT phê duyệt triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo DRG tại 5 tỉnh/thành phố: Cần Thơ, Thừa Thiên - Huế, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái từ 1/7 đến 31/12/2020. Theo đó, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất sẽ áp dụng đối với cơ sở có KCB BHYT ngoại trú; người bệnh KCB BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, trung ương. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo DRG sẽ áp dụng đối với các cơ sở có KCB BHYT nội trú các tuyến: huyện, tỉnh và trung ương; người bệnh KCB BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG.

Theo các chuyên gia, việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng người bệnh trong 1 năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường. Đồng thời cũng đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu thông qua DRG.

Mai Lâm