Người dân được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại bệnh viện tư như tại bệnh viện công. Ảnh: LV

Được đăng ký nơi KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở tư nhân

Trao đổi tại buổi giao lưu trực tuyến gần đây của baophapluat.vn, bà Tám cho biết, quy định chung về KCB BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân cũng như tại các cơ sở y tế công lập đều phải tuân thủ theo đúng Luật BHYT, Luật KCB và các văn bản hướng dẫn hiện hành. Điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT đối với cơ sở y tế tư nhân gồm: Có đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB theo quy định của pháp luật về KCB và đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động KCB; có giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật; đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB. Ngoài ra, cần có quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật, quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật của cấp có thẩm quyền để làm cơ sở thanh quyết toán KCB BHYT.

Hàng năm, Sở Y tế Hà Nội và BHXH TP Hà Nội đều có công văn liên ngành thông báo danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện đăng ký KCB ban đầu trong đó có các cơ sở y tế tư nhân (đồng thời cũng thông báo trên trang website của Sở Y tế Hà Nội và BHXH TP Hà Nội). Người dân được đăng ký nơi KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế tư nhân có đăng ký KCB ban đầu và đã ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Người dân sẽ được đăng ký KCB BHYT ban đầu theo danh sách do cơ quan, đơn vị, trường học lập hoặc liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH hoặc các đại lý thu để thực hiện đăng ký KCB BHYT ban đầu.

Bà Tám cho biết, đi KCB BHYT tại bệnh viện tư nhân hay công lập thì người có thẻ BHYT đều được hưởng quyền lợi theo quy định của Luật BHYT. Cụ thể, người dân khi đi KCB BHYT đúng tuyến tại các bệnh viện tư nhân sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng tùy theo từng đối tượng tham gia BHYT (100%, 95%, 80%). Nếu đi KCB BHYT trái tuyến tại các bệnh viện tư nhân sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng theo tỷ lệ: tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.

Hà Nội có 39 cơ sở y tế tư nhân KCB BHYT

Đánh giá về tình hình chấp hành quy định về việc KCB BHYT tại các bệnh viện và cơ sở KCB tư nhân trên địa bàn TP Hà Nội, bà Tám cho biết, hiện tại BHXH TP Hà Nội đã ký Hợp đồng KCB BHYT với 39 cơ sở y tế tư nhân, trong đó có 25 bệnh viện và 14 phòng khám. Nhìn chung các cơ sở y tế tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT đã phối hợp với BHXH TP Hà Nội để tổ chức thực hiện tốt KCB BHYT theo các quy định hiện hành và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Trong quá trình thực hiện các nội dung hợp đồng hai bên đã ký, hàng quý BHXH TP Hà Nội lập các tổ thẩm định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân. Khi có phát hiện sai sót như: sai thủ tục hành chính, sai về áp giá dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế, chỉ định chưa hợp lý các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, hai bên phối hợp điều chỉnh đạt mục tiêu đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và thực hiện tốt các quy định chính sách về BHYT.

Tuy nhiên, trong thời gian qua, BHXH TP Hà Nội cũng phát hiện một số cơ sở KCB tư nhân có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi trong việc KCB BHYT khi “mượn” chính sách thông tuyến KCB BHYT để quảng cáo nhằm thu gom bệnh nhân. Trước tình trạng này, bà Tám cho biết, BHXH TP Hà Nội đã có công văn số 3314/2019/BHXH-GĐBHYT2 gửi các cơ sở KCB BHYT nêu rõ: trường hợp các cơ sở KCB BHYT có các biểu hiện thu dung người có thẻ BHYT đến KCB bằng nhiều hình thức nhằm trục lợi quỹ KCB BHYT, thì BHXH TP. Hà Nội sẽ chấm dứt hợp đồng KCB BHYT.

Về khó khăn trong thực hiện KCB BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân, bà Tám cũng cho biết, một số cơ sở y tế tư nhân chưa cung cấp kịp thời quyết định phê duyệt tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp thẩm quyền dẫn đến việc ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019 bị gián đoạn. Để xử lý những khó khăn, vướng mắc này, theo bà Tám, các cơ sở y tế tư nhân cần hoàn chỉnh hồ sơ, báo cáo cấp thẩm quyền phê duyệt tuyến chuyên môn kỹ thuật, để kịp thời cung cấp cho cơ quan BHXH thực hiện ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định. Điều này sẽ giúp đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và thống kê chính xác các chi phí KCB cho người bệnh BHYT. Bên cạnh đó, nhân viên y tế thuộc các cơ sở y tế tư nhân cần thường xuyên cập nhật các quy trình chuyên môn, các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, các văn bản liên quan đến chính sách BHYT để thực hiện chính sách BHYT tại cơ sở theo đúng quy định hiện hành.

Mai Lâm