Đại diện BHXH Việt Nam phát biểu tại buổi họp báo.

Nhiều BV vi phạm định mức nhân lực, giường bệnh

Theo ông Lê Văn Phúc, thời gian gần đây khi thực hiện giá ngày giường mới theo Thông tư 37, số bệnh nhân điều trị nội trú tăng đột biến, đặc biệt là ở các tỉnh phía Bắc.

Thông thường trước đây, trung bình cứ 100 bệnh nhân vào khám chữa bệnh (KCB) thì có khoảng 10-12 trường hợp điều trị nội trú. Tuy nhiên, qua kiểm tra mới đây, BHXH Việt Nam phát hiện cứ 100 bệnh nhân vào KCB có tới 22 bệnh nhân được đưa vào điều trị nội trú, với những bệnh có thể không cần nội trú.

Theo Quyết định số 3959/2015/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở để xây dựng giá dịch vụ KCB, bình quân 1 bác sĩ khám/ngày (8 giờ làm việc) tại BV hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt, BV hạng II, hạng III là 35 lượt, BV hạng IV là 33 lượt. Số lượng bác sĩ/1 giường bệnh tại BV Hạng đặc biệt, hạng I bình quân là 0,101 (có nghĩa là 1,1 bác sĩ/10 giường bệnh), tại BV hạng II là 0,084, tại BV hạng III là 0,083 và BV hạng IV là 0,082 (định mức này có khác nhau giữa các khoa lâm sàng).

Tuy nhiên qua kiểm tra, BHXH Việt Nam phát hiện có cơ sở y tế 1 ngày 1 bác sĩ khám tới 180 bệnh nhân hay nội soi tai mũi họng cho 150 lượt bệnh nhân, trong khi điều kiện nhân lực và số giường hạn chế. Cá biệt có một số BV như BV đa khoa tỉnh Nghệ An là BV hạng I, có tổng số 198 bác sĩ, số giường theo kế hoạch là 1.000 giường, thực tế BV đã kê là 1.684 giường; BV đa khoa tỉnh Hòa Bình là BV hạng I, số giường kế hoạch là 550 giường nhưng BV thực kê là 965 giường...

Ông Phúc cho biết, nhiều giường bệnh kê thêm không đảm bảo tiêu chuẩn như kê ở những phòng không có điều hòa, kê ở hành lang…, việc không đảm bảo đủ nhân lực cho 01 giường điều trị sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị. Mặt khác, cũng dẫn tới việc chỉ định vào viện chưa hợp lý, kéo dài ngày điều trị không cần thiết. Đồng thời, việc các cơ sở y tế vi phạm các quy định về định mức nhân lực và số giường bệnh làm ảnh hưởng tới chất lượng KCB, khiến người bệnh không được phục vụ theo đúng giá KCB.

Về hướng giải quyết vấn đề này, ông Phúc khẳng định, trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ kiên quyết xử lý các cơ sở y tế vi phạm định mức của Bộ Y tế. Nếu các BV không tuân thủ định mức thì sẽ phải giảm mức giá KCB, không có chuyện không tuân thủ định mức mà người bệnh vẫn phải trả theo giá KCB như hiện nay.

Lạm dụng từ cả người bệnh và cơ sở y tế

Phát biểu tại buổi họp báo, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến phía Bắc- BHXH Việt Nam cho biết, triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều sai sót và từ chối thanh toán hơn 3.000 tỷ đồng.

Theo ông Đức, trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Ví dụ, kéo dài ngày nằm viện: Bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần BV Mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), BV Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày), BV Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.

Các trường hợp khác như: thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại 1 BV: 1,19 tỷ đồng; Chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, lựa chọn thuốc giá cao (quý 1/2017 chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng).

Việc chỉ định rộng rãi các dịch vụ y tế không cần thiết còn khá phổ biến. Đơn cử có BV chỉ định bệnh nhân thực hiện dịch vụ chụp CT-Scanner tới 12 lần/3 ngày điều trị của bệnh nhân. Trong khi đó trên thực tế có thể chỉ vài lần, còn lại là con số khai khống lên, nhưng vài lần trong 3 ngày cũng là quá mức cần thiết.

Cũng qua hệ thống giám định, cơ quan BHXH đã phát hiện trục lợi trong KCB BHYT. Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Ví dụ trường hợp của bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng): từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Hay trường hợp ông Nguyễn Văn H (hưu trí): khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí 30.880.994 đồng, mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp...

Khắc phục tình trạng này, ông Đức cho biết, trong thời gian tới, BHXH sẽ kiên quyết từ chối thanh toán các khoản đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT. Đồng thời, phối hợp với sở y tế, các cơ sở KCB tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT./.

Thảo Miên