Xếp hàng làm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Xanh-pon (Hà Nội).

Theo đó, người bệnh có thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị theo phạm vi quyền lợi được hưởng như trường hợp đúng tuyến nếu nhập viện điều trị nội trú.

Nhiều lợi ích hơn cho người dân

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho biết, việc thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước đem lại rất nhiều lợi ích. Chính sách này tạo điều kiện cho người dân chủ động lựa chọn, tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, đồng thời cũng là động lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB) tại tất cả các tuyến y tế. Tiếp nối quy định thông tuyến huyện cho hoạt động KCB BHYT từ năm 2016, lộ trình mở rộng quyền lợi cho người bệnh BHYT được xây dựng với mục tiêu đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và đổi mới trong quản lý, cung ứng dịch vụ y tế. Do phạm vi lựa chọn cơ sở KCB của người bệnh ngày càng rộng hơn, người bệnh có nhiều sự lựa chọn hơn, sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế từ tuyến cơ sở đến tuyến tỉnh nâng cao chất lượng KCB để thu hút, tạo sự tin tưởng cho người bệnh.

Theo quy định hiện hành, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới, thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng. Từ thời điểm 1/1/2021, người bệnh có thẻ BHYT được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc. Dù thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện, nhưng khi tự đến điều trị nội trú tại tuyến tỉnh, dù không cần giấy chuyển tuyến theo trình tự từ cơ sở y tế tuyến dưới, người bệnh vẫn được coi là điều trị đúng tuyến.

Tuy nhiên, ông Lê Văn Phúc cũng lưu ý, không phải trường hợp nào đến KCB tại tuyến tỉnh cũng được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng. Khi thực hiện thông tuyến huyện năm 2016, người tham gia BHYT được quyền KCB BHYT tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem là đi đúng tuyến, được hưởng 100% chi phí KCB cả nội trú và ngoại trú theo mức quyền lợi hưởng BHYT. Còn với quy định thông tuyến tỉnh từ năm 2021, quỹ BHYT chỉ chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng cho các trường hợp người bệnh tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh và có chỉ định điều trị nội trú. Trường hợp người dân tự đi khám ngoại trú, sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

Tránh tình trạng quá tải trong điều trị nội trú

Theo dự đoán, một trong những hệ lụy khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh vào năm 2021 là việc các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng quá tải khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Không chỉ vậy, khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT. Dự kiến, quỹ dự phòng BHYT chỉ đáp ứng chi trả đến năm 2021.

Do đó, ông Phúc khuyến nghị người dân cần hiểu rõ quy định và giới hạn quyền lợi của mình, để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc. Bởi, kể cả trường hợp được chỉ định điều trị nội trú tại bệnh viện tỉnh, nếu số lượng bệnh nhân quá tải cũng sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Trong khi đó, với những nỗ lực của ngành Y tế trong thời gian qua, tuyến y tế cơ sở đang không ngừng được đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế cũng như tiếp nhận các chương trình chuyển giao, nâng cao kỹ thuật và chuyên môn từ các bệnh viện chuyên khoa tuyến trên. Vì vậy, người dân nên lựa chọn y tế cơ sở cho những bệnh lý thông thường.

Đồng thời, các bệnh viện cần tránh tình trạng chỉ định điều trị nội trú một cách “ào ạt” để tăng nguồn thu, chỉ chỉ định điều trị nội trú trong các trường hợp cần thiết. Theo ông Phúc, các bệnh viện tuyến tỉnh phải rà soát số giường bệnh, việc kê thêm giường bệnh có đảm bảo đúng quy định hay không.

Về vấn đề này, Bộ Y tế cho biết, cơ quan này đang xem xét ban hành các văn bản hướng dẫn, tiêu chí nhập viện điều trị nội trú. Trong đó, yêu cầu tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ KCB, phải xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn; điều kiện trang thiết bị và nhân lực của bệnh viện đáp ứng tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà bệnh viện đang KCB; không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết.

Bên cạnh đó, các cơ sở KCB phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền quyết định số lượng giường bệnh nội trú phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, khả năng cung ứng dịch vụ KCB của cơ sở. Trường hợp tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn so với số giường kế hoạch được phê duyệt, cơ sở y tế phải bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng.

Hà My