BHXH Việt Nam sẽ siết chặt giám định BHYT để ngăn tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT.
BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.
Không ít cơ sở y tế lạm dụng, trục lợi BHYT
Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, tính đến đầu tháng 10/2019, cả nước có khoảng 14,85 triệu người tham gia BHXH bắt buộc; BHXH tự nguyện khoảng 453 nghìn người; bảo hiểm tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp (TNLĐ-BNN) khoảng 14,732 triệu người; bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) khoảng 13 triệu người.
Riêng BHYT đã có khoảng 85,2 triệu người tham gia, đạt tỷ lệ bao phủ 89,8% dân số. Số thu đến hết tháng 9/2019 của toàn ngành BHXH là 262.097 tỷ đồng, đạt 72,9% kế hoạch cả năm. Đến hết tháng 9/2019, số chi BHXH, BHYT, BHTN là 232.741 tỷ đồng, đạt 70,08% kế hoạch cả năm. Trong đó, chi BHXH từ nguồn ngân sách 31.982 tỷ đồng, chi BHXH từ quỹ BHXH 118.460 tỷ đồng, chi quỹ BHTN 4.641 tỷ đồng và chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT khoảng 77.658 tỷ đồng.
Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ KCB BHYT vẫn là vấn đề nổi cộm. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT là 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là trên 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán giao cả năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT. Thông tin về vấn đề này, ông Nguyễn Tất Thao - Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT nhận định, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như việc: thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ BHYT để đi KCB…
Đơn cử như: Bệnh viện đa khoa Tâm Trí (TP. Hồ Chí Minh) tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ BHYT về KCB tại bệnh viện. Bệnh viện Mắt Tây Nguyên (Đắk Lắk), Bệnh viện Mắt Cao Nguyên và Bệnh viện Mắt quốc tế Sài Gòn - Gia Lai (Gia Lai) lợi dụng KCB nhân đạo để tổ chức xe đưa đón người có thẻ BHYT về viện mình phẫu thuật mắt theo chế độ BHYT... Thậm chí có trường hợp tại một bệnh viện khác, cắt tử cung rồi vẫn có hồ sơ thanh toán BHYT đi đẻ, hay 1 người mà mổ phaco 3 mắt.
Về nguyên nhân của tình trạng này, tại phiên họp mới đây của Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện mang lại nhiều hiệu quả tích cực. Tuy nhiên, mặt trái của nó là khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ KCB BHYT để tăng nguồn thu. Đó là các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết...
Bên cạnh đó, quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở KCB thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe. Những cơ sở này áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả... để khuyến khích người dân đến KCB BHYT. Việc này đã làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ....
Siết chặt giám định BHYT
Trước thực tế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, Ban Thực hiện chính sách BHYT đã yêu cầu BHXH các tỉnh cần phải tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Trong đó, nhấn mạnh việc giám định điện tử để chủ động ngăn ngừa vi phạm.
Theo thông tin từ Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc, kết quả giám định cũng cho thấy, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỷ đồng và trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỷ đồng. Hệ thống cũng phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỷ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần... Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT thực hiện nhiều chuyên đề giám định các lĩnh vực hoặc các dịch vụ có tần suất sai phạm cao (thuốc, chỉ định vào viện, thanh toán giường bệnh ngoại khoa); từ đó gửi cảnh báo cho BHXH các địa phương...
Nhấn mạnh việc giám định điện tử để chủ động ngăn ngừa vi phạm, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, ngoài những hồ sơ, chứng từ giấy từ năm 2017, cơ quan BHXH sẽ kiên quyết thực hiện quyết toán cho các cơ sở KCB dựa trên dữ liệu được đưa lên hệ thống giám định. Đồng thời, phân định rõ ràng trách nhiệm của từng cấp, từng đơn vị BHXH và cơ sở KCB…
Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các địa phương cần nhanh chóng đổi mới quy trình giám định, mô hình mới theo công văn 2419/2019/BHXH - BHYT của BHXH Việt Nam. Việc phân tích, đánh giá, kiểm tra số liệu, so sánh đối chiếu trên toàn địa bàn không thể dừng ở phát hiện sai sót hành chính, mà phải đi sâu phân tích vào đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị... Cùng với đó là tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở y tế có số lượng người bệnh đông, số lượt và chi phí KCB BHYT có sự gia tăng đột biến, bất thường… để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đặc biệt là tình trạng mượn thẻ BHYT.
Hà My
