Cán bộ BHXH TP.Buôn Ma Thuột (Đắk Lắk) đang tiếp nhận hồ sơ BHXH

Tuy nhiên, đến nay, việc thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) BHYT đang gây ra những khó khăn đối với công tác quản lý Quỹ BHYT.

Khó quản lý việc lạm dụng quỹ

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 1/1/2016, người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến huyện được KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện khác trong phạm vi tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến. Đồng thời, cũng kể từ thời điểm này, người có thẻ BHYT KCB trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được hưởng 100% chi phí KCB.

BHXH Việt Nam cho biết, qua theo dõi 3 tháng thực hiện thông tuyến, số lượt KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện chưa tăng đột biến. Tuy nhiên, theo nhận định chung, số lượt KCB tại tuyến huyện sẽ tăng mạnh. Cùng với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế tính cả lương và phụ cấp, đây sẽ là tác động kép làm gia tăng chi phí KCB BHYT.

Theo ông Phạm Lương Sơn - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT- BHXH Việt Nam, việc thông tuyến cũng khiến cơ quan BHXH khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện, nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau.

Thông tuyến còn gây khó cho việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất. Quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB bao gồm cả chi phí của bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó đi KCB ở nơi khác. Điều này sẽ xảy ra tình trạng quỹ KCB của một số cơ sở sẽ bị bội chi lớn do tăng chi phí đa tuyến.

Ngoài ra, còn xảy ra hiện tượng cuối năm 2015, một số bệnh viện tư nhân phấn đấu lên hạng II (tương đương tuyến tỉnh) để có thể nhận được ưu đãi về cơ chế giá liên quan tới phân tuyến bệnh viện. Tuy nhiên, khi thực hiện thông tuyến huyện từ 1/1/2016, để thu hút bệnh nhân, một số bệnh viện tư nhân đang xếp hạng II sẵn sàng xin xuống hạng III (tương đương tuyến huyện) để trong diện bệnh viện được thông tuyến KCB BHYT tuyến huyện trong cả nước.

Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, việc rà soát, đánh giá lại việc xếp hạng tương đương của bệnh viện tư là rất cần thiết nhằm tránh tình trạng trục lợi, nhất là đối với một số cơ sở y tế xin xuống hạng. Nếu việc xuống hạng là do khách quan, cơ quan BHXH vẫn xem xét việc tiếp tục hợp đồng KCB BHYT với đơn vị. Ngược lại, nếu phát hiện tình trạng trục lợi thì BHXH cấp tỉnh sẽ xem xét lại việc có tiếp tục ký hợp đồng với cơ sở y tế đó hay không.

Kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT

Theo báo cáo của các địa phương, ngay từ 1/3/2016, đã có 9 bệnh viện công lập (hầu hết là bệnh viện hạng I, tuyến trung ương, thành phố của 2 thành phố Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh); 132 bệnh viện tư nhân và 237 phòng khám đa khoa tư nhân (chiếm 20% tổng số cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc) thực hiện giá dịch vụ tính chung cả lương và phụ cấp đặc thù. Như vậy, mức gia tăng chi phí KCB BHYT là rất lớn ngay từ quý II/2016, vì chi phí KCB BHYT tại các bệnh viện trung ương như Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy chiếm tỷ trọng chi phí rất cao trong thanh toán BHYT tại khối bệnh viện trung ương.

Theo ông Phạm Lương Sơn, dự báo, năm 2016, chi phí KCB sẽ gia tăng không dưới 30% so với năm 2015. Như vậy, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT trong thời gian tới sẽ phải hết sức tập trung để giảm bớt tác động kép khi tăng giá dịch vụ y tế đối với quỹ BHYT đó là: Tăng chi phí do giá của các dịch vụ y tế tăng; Cơ sở KCB tăng cung dịch vụ để tăng nguồn thu (thu nhập của nhân viên y tế phụ thuộc vào chính nguồn thu từ dịch vụ y tế).

Việc các cơ sở KCB tăng cung dịch vụ để tăng nguồn thu sẽ dẫn đến tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở y tế như tăng cung quá mức dịch vụ y tế để tăng chi phí KCB thu được và thu hút người bệnh. Bởi, một số người bệnh vẫn lầm tưởng là được cung cấp nhiều dịch vụ y tế, thuốc trong mỗi lần đến KCB đồng nghĩa với chất lượng tốt.

Khắc phục tình trạng này, ông Phạm Lương Sơn cho biết: Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ đưa vào áp dụng phần mềm giám định điện tử để giám sát chi phí KCB, phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Tài chính tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT tại cá cơ sở KCB. Đồng thời, sẽ chỉ đạo cơ quan BHXH các tỉnh phối hợp với thanh tra Sở Y tế các tỉnh, thành phố để thanh tra, kiểm tra quá trình tổ chức thực hiện giá dịch vụ y tế mới, bảo đảm việc cung cấp dịch vụ y tế được thực hiện đúng theo quy định, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT.

Hà My